Молочная железа. Что есть норма? А где требуется наблюдение и лечение?

Чтобы разобраться в болезнях молочной железы и других состояниях, надо ознакомится с ее строением.

Молочная железа состоит из трех основных типов ткани:

1. Жировая ткань, которая располагается под кожей (премаммарная клетчатка), залегает в толще молочной железы и непосредственно за ней (ретромаммарная клетчатка). Количество ее зависит от возраста и конституции женщины.
2. Соединительная ткань, которая содержит коллагеновые волокна и обеспечивает поддержку, "каркас" для более мягких железистой и жировой ткани. Она, залегая под кожей и тонким слоем премаммарной жировой клетчатки, окружает снаружи молочную железу, изнутри окружает ее доли, а также "прикрепляет" грудь к большой грудной мышце и коже с помощью связок Купера. Поэтому, когда злокачественная опухоль прорастает в окружающую соединительную ткань, она может натягивать связки Купера, и мы видим втяжение кожи в месте опухоли.
3. Железистая ткань — самая важная, она отвечает за выработку молока. Ее клетки содержат множество рецепторов к гормонам. Именно железистая ткань все время претерпевает циклические изменения в течение жизни женщины.

Около 50% всей железистой ткани расположены в верхненаружном квадранте молочной железы (ближе к подмышечной впадине). Именно этим, а не вредным воздействием дезодорантов, как принято считать, объясняется тот факт, что около 50% опухолей возникают в верхненаружном квадранте.

Основная функциональная единица железистой ткани — долька, которая состоит из трубчатых желез и выводных протоков. Дольковые протоки сливаются, формируя долевые протоки. Мелкие протоки сливаются в более крупные — долевые, а те, в свою очередь, следуют к соску.

Непосредственно за соском протоки расширяются, образуя млечные синусы, в которых скапливается молоко. Затем протоки открываются на соске в виде нескольких отверстий. Зная эту особенность, можно понять, как во время лактации правильно сцеживать грудь вручную: надавливая пальцами на область ареолы (сцеживая содержимое синусов), но никак не воздействуя с силой на основание груди.

Сосок окружен пигментированной кожей (ареола). Во время беременности на коже ареолы становятся хорошо различимы "бугорки" — это железы Монтгомери. Они являются видоизмененными сальными железами, которые предохраняют сосок от высыхания и инфекций во время кормления.

Важно также знать пути оттока лимфы от разных отделов молочной железы. Лимфоотток по большей части происходит в подмышечные лимфоузлы. От внутренних отделов (те, что расположены ближе к середине грудной клетки) лимфа оттекает в под- и надключичные лимфоузлы (последние можно прощупать над ключицей) и в лимфоузлы, расположенные в грудной полости (парастернальные).

Редко, при РМЖ, когда поражены вышеуказанные группы регионарных лимфоузлов, метастазы опухоли с током лимфы могут попадать в паховые, подмышечные, под- и надключичные, парастернальные лимфоузлы с противоположной поражению стороны.

Как растет грудь у девочки в период полового созревания

Зачатки молочных желез появляются примерно на шестой неделе внутриутробного развития. До периода полового созревания грудь находится в "спящем" состоянии: дольки еще не сформированы, присутствуют только основные протоки. В период полового созревания под действием эстрогенов начинается рост и развитие груди: протоки начинают ветвиться, формируются дольки.

В начале полового созревания девочки могут обнаруживать появление плотных, болезненных "комочков" за соском. Это начало формирования груди. Зачастую эти "комочки" появляются не синхронно и заставляют беспокоиться девочку и родителей. Визит к нормальному врачу все расставляет на свои места.

Постепенно, с формированием устойчивого регулярного менструального цикла, грудь обретает зрелое строение: дольки и протоки хорошо сформированы и готовы к своей основной функции.

Болит грудь перед месячными? Это нормально!

Во время менструального цикла в норме происходят следующие изменения.

1–5-й день цикла (во время менструации) — постепенно нарастает концентрация эстрогенов в крови. Грудь минимально отечна, клетки железистой ткани не делятся.

После окончания менструации — примерно с 5-го и до 21–23-го дня цикла — происходит активное деление клеток железистой ткани, расширение желез, утолщение слоев клеток, выстилающих железы. Отек в этот период не выражен.

В позднюю лютеиновую фазу — примерно с 21-го дня цикла — в связи с падением концентрации эстрадиола и прогестерона усиливается отек, а также возникает воспалительная реакция в ткани груди. В этот период грудь болезненная, может увеличиваться в размерах, прощупывается более выраженная "дольчатость".

Выраженность указанных симптомов может быть разной, иногда они доставляют серьезный дискомфорт женщине и требуют симптоматического лечения. В целом же умеренная болезненность и незначительное увеличение груди перед месячными — это нормальное состояние и признак овуляторного менструального цикла!

Почему увеличивается грудь во время беременности

Во время беременности грудь готовится к кормлению: активно ветвятся и растут протоки, увеличивается количество долек. Грудь увеличивается примерно на два размера. Усиливается и ее кровоснабжение, в том числе венозный отток. Поэтому во время беременности и кормления под кожей так хорошо заметны расширенные вены.

После рождения ребенка железы в дольках под действием гормона пролактина начинают секретировать молозиво, а затем и молоко. Из "трубочек" они превращаются в "мешочки" — ацинусы. Внутренний слой клеток желез производит молоко, а наружный слой, содержащий гладкомышечные волокна, "выталкивает" молоко в протоки.

С наступлением менопаузы железистая ткань груди постепенно замещается жировой (происходит так называемая жировая инволюция молочной железы).

Почему наши женщины не спешат регулярно делать маммографию и УЗИ молочных желез? Боятся, что у них "что-нибудь найдут". В большинстве случаев эти находки — кисты, фиброаденомы, кальцинаты и расширенные протоки — не угрожают здоровью и не нуждаются в лечении, но иногда требуют дополнительного обследования. Чем же пугают женщин неграмотные врачи и о чем на самом деле говорят результаты УЗИ и маммографии?

Нарушение соотношения тканей молочных желез

Зачастую в заключении УЗИ можно прочитать: "толщина железистого слоя такая-то", "мастопатия с преобладанием фиброзного компонента", "аденоз" (это вообще гистологический диагноз). На самом деле определенное по данным УЗИ "неправильное" соотношение тканей не является патологией и не позволяет ставить какой-либо диагноз.

Высокая маммографическая плотность

Высокая плотность молочной железы на маммографии — неблагоприятный признак, так как затрудняет обнаружение злокачественных опухолей. В различных международных гайдлайнах "плотная грудь" указана как фактор, повышающий риск рака молочной железы (РМЖ). Но не стоит сразу пугаться, ведь эти слова относятся к высокой плотности молочной железы у женщины в постменопаузе (после наступления климакса).

Почему так? Все дело в том, что высокую плотность, то есть "непрозрачность" на рентгеновском изображении, дает железистая ткань. С возрастом железистая ткань замещается жировой (грудь претерпевает жировую инволюцию) и, следовательно, становится прозрачной на снимке. Все опухолевые узлы в такой прозрачной груди хорошо различимы, и несложно обнаружить даже самые маленькие из них.

Но в возрасте 30–45 лет железистая ткань присутствует в груди в значительном количестве (для каждой женщины это соотношение индивидуально), и, соответственно, грудь в этом возрасте на маммограммах может выглядеть "плотной".

Именно поэтому маммография имеет наибольшее преимущество в выявлении рака груди у женщин 50 лет и старше (во многих европейских странах скрининговая маммография проводится женщинам, начиная с 50 лет, а не с 40, как в России).

Почему не надо лечить кисту молочной железы

Это округлые или овальные структуры, заполненные жидкостью, которые в абсолютном большинстве случаев представляют собой доброкачественные образования, не требующие никаких вмешательств.

Кисты могут появляться естественным образом совершенно в любом возрасте (за исключением женщин в менопаузе, для них кисты — это большая редкость) в результате нормальных колебаний уровня эстрогенов в организме. Они могут быть единичными или множественными, большими и маленькими, в одной или обеих грудях.

Кисту может определить сама женщина или врач на ощупь — это гладкий и легко смещаемый круглый или овальный "комочек" с четкими контурами. Проявлениями кисты могут быть боль и чувствительность груди, возникновение каких-то "комочков" накануне менструации и их исчезновение с ее началом. Кисты появляются и исчезают чаще всего самостоятельно без всякого лечения.

Наиболее информативный метод выявления кист — УЗИ. При этом в заключении должен быть обязательно прописан ее тип.

Типы кист:

1. Простые встречаются в подавляющем большинстве случаев. У них гладкая, тонкая стенка, они правильной формы и заполнены прозрачной однородной жидкостью. В них нет никаких включений, и они всегда доброкачественные. Наличие простых кист молочной железы не увеличивает риск РМЖ!

Простые кисты не требуют лечения (вы здоровая женщина), за исключением ситуаций, когда киста большого размера (2 см и более) и вызывает выраженный болевой синдром и дискомфорт. Тогда кисту прокалывают и опорожняют, в этом заключается вся терапия. Никаких БАДов, никаких лекарств.

2. Сложные кисты (complex cysts) имеют неправильные/неровные контуры, у них толстая стенка, в которой есть признаки кровотока, их содержимое может быть неоднородным и содержать разные включения.

Сложные кисты требуют особого внимания и практически всегда проведения аспирации ее содержимого или биопсии для исключения РМЖ.

3. Осложненные кисты (в литературе complicated cysts). Они находятся как бы между простыми и сложными и имеют большинство характеристик простых кист (тонкая стенка правильной формы, в ней нет кровотока и пр.), но их содержимое неоднородное, в нем могут быть включения.

Риск РМЖ при осложненной кисте составляет всего 2%, такие кисты пунктируют, исследуют их содержимое и затем наблюдают (УЗИ каждые 6–12 месяцев в течение 1–2 лет).

Обратите внимание, что нигде не идет речь о лечении кисты молочной железы, а лишь о дообследовании с целью исключения РМЖ.

Как жить с кистой молочной железы

Профилактика возникновения кист молочной железы и способы сведения к минимуму связанного с ними дискомфорта:

1. Бюстгальтер правильного размера, который способен хорошо поддерживать грудь и в то же время ничего не передавливать.
2. Уменьшите потребление кофеина или вообще исключите его. Нет никаких убедительных доказательств, которые могут связать кофеин с возникновением кист молочных желез, но большинство женщин отмечают уменьшение болезненности.
3. При выраженном болевом синдроме могут использоваться обезболивающие препараты из группы НПВП (парацетамол, ибупрофен и пр.).
4. Масло вечерней примулы, гамма-линоленовая кислота, ненасыщенные жиры омега-6 могут ослабить болезненность в груди во время менструального цикла.
5. Отказ от курения, поддержание идеальной массы тела. Избыточный вес и ожирение увеличивают риск не только возникновения кист молочной железы, но и РМЖ.
6. Избегание стрессов, умеренные физические нагрузки и рациональное питание с большим количеством овощей и фруктов.

Локальное расширение протоков молочных желез

Для начала нужно понять, что ширина протоков молочных желез зависит от:

• фазы цикла (во вторую фазу протоки несколько шире);
• состояния женщины (при беременности и лактации протоки расширены в норме);
• локализации протока: за соском протоки расширяются, образуя млечные синусы. Поэтому если в заключении написано "протоки расширены за соском до 2–3 мм" — это норма.

Но иногда может быть единичный расширенный до 3–5 мм проток. Опасно ли это?

Все зависит от того, есть ли внутри протока какие-либо структуры. Если стенка протока гладкая и тонкая, а из соска нет кровянистых или желто-оранжевых выделений, страшного ничего нет. Такая ситуация нуждается в контроле через 6–12 месяцев. Если же в протоке на УЗИ видна какая-то структура, если стенка протока выглядит неровной, утолщенной, а из соска у пациентки имеются кровянистые или сукровичные выделения — это повод для биопсии. В таком случае важно исключить внутрипротоковую папиллому или РМЖ.

Кальцинаты в ткани молочных желез

Это отложения солей кальция. На маммограмме они выглядят как яркие белые пятна и точки разных размеров и формы. Могут быть единичные или множественные кальцинаты, сгруппированные или разбросанные диффузно по всей железе. Кальцинаты образуются:

• в старых фиброаденомах;
• кистах ("кальциевое молочко", обызвествленное галактоцеле);
• стенках сосудов;
• протоках молочной железы;
• после травм и операций (жировой некроз, гематома);
• в злокачественных опухолях.

Опухолевые кальцинаты очень мелкие, расположены на ограниченном участке, скопления таких кальцинатов имеют неправильную форму, неровные края. Таким образом, иногда они требуют дообследования, но чаще всего это норма.

Фиброаденома молочной железы: что это такое?

Фиброаденома — довольно распространенная доброкачественная опухоль, которая состоит из нескольких тканевых компонентов, основные из которых — фиброзная строма и заключенные в ней элементы железистого эпителия. Появляются фиброаденомы чаще в молодом возрасте (с момента полового созревания до 40 лет).

Как выглядит фиброаденома? Вы можете прощупывать плотное округлое или овальное болезненное или безболезненное образование. При осмотре и пальпации, как правило, сложно сказать, что это — фиброаденома, киста, долька молочной железы или другая опухоль.

На маммографии фиброаденома — это округлое затемнение с четкими контурами. На УЗИ — овальное гипоэхогенное (темно-серое) образование с четкими ровными контурами. В структуре фиброаденомы могут быть кальцинаты (как правило, крупные и единичные).

Причины появления фиброаденом до конца не известны, в настоящий момент принято считать основными факторами, предрасполагающими к возникновению фиброаденом:

• гормональные влияния (повышение уровня эстрогенов);
• применение препарата циклоспорин — связывают с возникновением множественных фиброаденом (этот цитостатик используется при трансплантации органов, для того чтобы у реципиента не возникло отторжения трансплантата);
• наследственность — если у матери были множественные фиброаденомы, у дочерей риск возникновения этой патологии повышен.

Типичные фиброаденомы не перерождаются в РМЖ. Но есть нюансы. Дело в том, что на УЗИ и маммограммах РМЖ может не отличаться от фиброаденомы. Поэтому выявленные при исследовании фиброаденомы требуют проведения биопсии и/или наблюдения.

Как лечат фиброаденому

При впервые выявленных фиброаденомах желательно проведение биопсии. Лучше, если это будет кор-биопсия, а не тонкоигольная пункция. В некоторых случаях (очень малые размеры) биопсию можно не проводить.

Когда диагноз "фиброаденома" установлен гистологически (или цитологически, что менее предпочтительно), пациентке предлагается на выбор хирургическое лечение или наблюдение. Хирургия предпочтительнее при сомнительных результатах гистологии, при крупных фиброаденомах (более 2 см), если отмечается рост образования (визуально или по данным исследований). При небольших фиброаденомах (менее 2 см) хорошей альтернативой операции является вакуумная аспирационная биопсия.

Если решено выбрать в качестве тактики наблюдение, то контрольные осмотры и исследования обычно проводятся с интервалами 3—6—12 месяцев (кратность определяется лечащим врачом). При планировании беременности в ближайшее время тактика ведения тщательно обсуждается с пациенткой, так как фиброаденома во время беременности может увеличиваться и осложняться кровоизлияниями внутри опухоли. Поэтому в таких случаях рекомендуют удалять фиброаденому размером более 1,5–2 см

Эксперт по направлению

Гунькина Анастасия Олеговна

Гинеколог, врач ультразвуковой дигностики, ординатура, стаж в НМЦ 4 года 9 мес