Хронический тонзиллит: лечить или удалять миндалины

«Ангина каждую осень», «горло болит почти постоянно», «врач уже третий год предлагает удалить миндалины, но я боюсь» — с такими историями к оториноларингологу обращаются тысячи пациентов ежегодно. Хронический тонзиллит входит в тройку наиболее распространённых хронических заболеваний верхних дыхательных путей у взрослых. И вопрос о том, лечить или удалять миндалины, остаётся одним из наиболее острых в практической оториноларингологии.

Однозначного ответа нет: решение всегда индивидуально. Но понять, на чём оно основывается, может каждый пациент.

Что такое нёбные миндалины и зачем они нужны

Нёбные миндалины (tonsillae palatinae) — парные скопления лимфоидной ткани, расположенные в боковых стенках глотки между нёбными дужками. Вместе с другими лимфоидными структурами глотки они образуют кольцо Пирогова-Вальдейера — первый иммунологический барьер организма.

Функция нёбных миндалин:

• Иммунная — распознавание антигенов, попадающих через рот и нос, и инициация иммунного ответа
• Барьерная — механическое задержание микроорганизмов
• Участие в формировании иммунологической памяти, особенно в детском возрасте

Важно понимать: у взрослых иммунная функция нёбных миндалин значительно менее выражена, чем у детей. Именно поэтому опасения «без миндалин иммунитет упадёт» у взрослых пациентов не имеют серьёзного клинического обоснования.

Что происходит при хроническом тонзиллите

При частых острых тонзиллитах (ангинах) ткань миндалин претерпевает структурные изменения. Нёбная миндалина имеет сложное строение с глубокими складками-лакунами, уходящими вглубь ткани. В норме содержимое этих лакун (слущенный эпителий, лимфоциты, бактерии) свободно эвакуируется. При хроническом воспалении:

• Входные отверстия лакун рубцово сужаются
• Содержимое лакун задерживается и уплотняется — формируются казеозные пробки (плотные беловато-жёлтые образования, состоящие из слущенного эпителия, бактерий и продуктов их жизнедеятельности)
• Ткань миндалин подвергается фиброзным изменениям
• В лакунах поддерживается хронический инфекционный процесс

В результате миндалина из органа иммунной защиты превращается в постоянный источник инфекции в организме.

Причины хронического тонзиллита

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) — ведущий возбудитель. Это не просто «бактерия, вызывающая ангину». БГСА обладает рядом уникальных свойств: способностью имитировать антигены тканей сердца, почек и суставов человека. Именно с этим свойством связан риск системных осложнений хронического тонзиллита.

Помимо стрептококка, роль играют стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, анаэробная микрофлора.

Предрасполагающие факторы:

• Частые острые тонзиллиты в детстве
• Нарушение носового дыхания (хронический ринит, синусит, аденоиды) — постоянное дыхание через рот пересушивает слизистую глотки и снижает её защитные свойства
• Хронические очаги инфекции в полости рта (кариес, хронический периодонтит)
• Снижение иммунитета
• Переохлаждение как провокатор обострений

Симптомы хронического тонзиллита

В период ремиссии (между обострениями)

Хронический тонзиллит коварен тем, что вне обострений симптомы могут быть стёртыми:

• Периодический дискомфорт или боль в горле без явной причины
• Неприятный запах изо рта (галитоз) — вследствие разложения содержимого лакун
• Ощущение инородного тела в горле, першение
• Периодическое покашливание — раздражение слизистой казеозными пробками
• Субфебрилитет — температура 37,0–37,5°C, сохраняющаяся неделями
• Утомляемость, снижение работоспособности — хроническая интоксикация
• Увеличенные и нередко болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы

Во время обострения (острый тонзиллит, ангина)

• Острая боль в горле, резко усиливающаяся при глотании
• Повышение температуры тела до 38–40°C
• Выраженная интоксикация (слабость, головная боль, ломота в теле)
• Гиперемия и отёк нёбных миндалин
• Налёты на миндалинах (фолликулярная или лакунарная ангина)
• Болезненность и увеличение подчелюстных лимфоузлов

Формы хронического тонзиллита

В отечественной классификации выделяют две основные формы:

Компенсированная форма — воспалительный процесс ограничен тканью миндалин. Обострения 1–2 раза в год, вне обострений пациент практически не предъявляет жалоб, системных осложнений нет.

Декомпенсированная форма — защитные и барьерные функции миндалин полностью утрачены. Обострения частые (3 и более в год), тяжёлые, вне ремиссии — постоянная симптоматика. Характерны местные осложнения (паратонзиллярный абсцесс) и/или системные осложнения (поражение сердца, почек, суставов).

Чем опасен хронический тонзиллит: серьёзные осложнения

Именно риск осложнений определяет, почему хронический тонзиллит нельзя игнорировать.

Местные осложнения

Паратонзиллярный абсцесс — гнойное расплавление тканей в паратонзиллярном пространстве. Проявляется резкой асимметричной болью в горле, невозможностью открыть рот, смещением миндалины к средней линии. Требует экстренного хирургического вмешательства (вскрытие абсцесса). Перенесённый паратонзиллярный абсцесс является абсолютным показанием к тонзиллэктомии.

Заглоточный абсцесс — реже, но опаснее: гнойный процесс в заглоточном пространстве с риском распространения в средостение.

Системные осложнения (тонзиллогенные заболевания)

Это наиболее серьёзный аспект хронического тонзиллита. Бета-гемолитический стрептококк группы А является провоцирующим фактором ряда системных заболеваний:

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — иммунопатологическая реакция на БГСА с поражением сердца (ревматический кардит, формирование клапанных пороков сердца), суставов, нервной системы. Наиболее грозное осложнение хронического тонзиллита; именно оно является главным аргументом в пользу тонзиллэктомии при частых ангинах.

Тонзиллогенный нефрит — поражение почек (гломерулонефрит), развивающееся после стрептококковой инфекции. В тяжёлых случаях ведёт к хронической почечной недостаточности.

Реактивный артрит — воспаление суставов после стрептококковой инфекции.

Сепсис — в крайне тяжёлых случаях при декомпенсированном тонзиллите.

Диагностика: что делает ЛОР-врач

Диагностика хронического тонзиллита клиническая. Оториноларинголог при осмотре оценивает:

• Состояние нёбных миндалин: размер (от I до III степени), цвет, характер поверхности
• Состояние лакун: наличие казеозных пробок или жидкого гнойного содержимого при надавливании шпателем
• Состояние нёбных дужек: их гиперемия, отёк, рубцовые сращения с миндалинами
• Состояние регионарных лимфоузлов: подчелюстных и шейных

Дополнительные исследования:

• Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам — для выявления возбудителя и подбора терапии
• ОАК — признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
• Анализ мочи — исключение почечных осложнений
• ЭКГ — при подозрении на тонзиллогенное поражение сердца

В НМЦ «Феникс» приём ведёт врач-оториноларинголог. Собственная КДЛ центра выполняет все необходимые анализы. При подозрении на осложнения со стороны сердца — ЭКГ доступна в рамках одного визита.

Лечить или удалять: доказательный подход

Вопрос о тонзиллэктомии решается индивидуально с учётом клинических критериев. Наиболее широко применяются критерии Парадайса (Paradise criteria), основанные на частоте обострений:

Показания к тонзиллэктомии (при соответствии хотя бы одному критерию):

• 7 или более эпизодов ангины за предшествующий год
• 5 или более эпизодов в год на протяжении 2 последовательных лет
• 3 или более эпизодов в год на протяжении 3 последовательных лет

Дополнительные показания:

• Перенесённый паратонзиллярный абсцесс
• Доказанная связь хронического тонзиллита с системными осложнениями (ревматическая лихорадка, нефрит)
• Декомпенсированная форма с выраженной симптоматикой и неэффективностью консервативного лечения
• Обструктивное апноэ сна, связанное с размером миндалин
• Подозрение на новообразование

При компенсированной форме с редкими обострениями и отсутствием осложнений применяется консервативное лечение.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

Промывание лакун миндалин — наиболее эффективная процедура при хроническом тонзиллите, применяемая в рамках консервативного лечения. Проводится ЛОР-врачом курсами (5–10 процедур) с использованием антисептических растворов. Позволяет механически удалить казеозные пробки, санировать лакуны и уменьшить воспаление.

Местная антисептическая терапия — полоскания, орошения, рассасывание антисептических таблеток.

Антибактериальная терапия обострений — препарат выбора при стрептококковой ангине — амоксициллин или феноксиметилпенициллин в полной дозе и в течение полного курса (не менее 10 дней). Сокращение курса недопустимо: неполное уничтожение БГСА повышает риск ревматических осложнений.

Физиотерапия — ультразвуковое воздействие на область миндалин, фонофорез, лазерная терапия; применяется в стадии ремиссии.

Санация очагов инфекции — лечение кариеса, хронического синусита, хронического ринита.

Тонзиллэктомия: как проводится и чего ждать

Тонзиллэктомия — хирургическое удаление нёбных миндалин — одна из наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологии. У взрослых она, как правило, проводится в условиях стационара под общей анестезией.

Методы:

• Классическая тонзиллэктомия (петлёй и ножницами)
• Биполярная электрохирургия
• Лазерная тонзиллэктомия
• Радиоволновой метод

После операции — период реабилитации 10–14 дней: боль в горле при глотании, субфебрилитет в первые дни, диетические ограничения. В целом взрослые переносят операцию сложнее, чем дети, но при соблюдении рекомендаций реабилитация проходит благополучно.

Когда не стоит ждать: обратитесь к ЛОРу сейчас

Запишитесь к оториноларингологу, если:

• Ангины повторяются чаще 2–3 раз в год
• Вне обострений беспокоит постоянный дискомфорт в горле или неприятный запах изо рта
• В анамнезе был паратонзиллярный абсцесс
• Появились боли в суставах после ангины
• Изменился анализ мочи (белок, эритроциты) после перенесённой инфекции горла
• Врач ранее говорил о необходимости операции, но решение откладывалось

В НМЦ «Феникс» ведёт приём врач-оториноларинголог с возможностью экстренного приёма при остром ухудшении состояния. Специалист проведёт осмотр, оценит степень компенсации и поможет принять взвешенное, обоснованное решение — лечить или направить к хирургу.

Записаться на приём к ЛОР-врачу НМЦ «Феникс»: г. Иркутск, ул. Ленина, 6, телефон и онлайн-запись. Режим работы: пн–пт, 8:00–16:00.

Данная статья носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию врача-оториноларинголога. Вопрос о тактике лечения решается специалистом индивидуально на основании осмотра и данных обследования